Пульпит – это воспалительный процесс в нервно-сосудистом пучке зуба (пульпе). Чаще всего, он развивается, как осложнение глубокого кариеса. Пульпа расположена в замкнутом пространстве внутри зуба и при воспалении быстро отекает, Отекшие ткани давят на нервные окончания, вызывая сильную боль. Без лечения, пульпит может привести к некрозу тканей, воспалению периодонта, образованию кисты, потере зуба.
Современные подходы в стоматологии позволяют эффективно купировать воспаление, сохранить структуру пульпы или эффективно восстановить зуб после ее удаления. Методы подбираются индивидуально – в зависимости от стадии воспаления, возраста пациента и состояния корневой системы.
Виды пульпита – классификация
В российской стоматологической практике выделяют следующие формы пульпита (классификация ММСИ им. Семашко):
- Острый
- Очаговый (воспаление локализуется в одной части пучка);
- Диффузный (инфекция распространяется на коронковую и корневую часть);
- Хронический
- Фиброзный;
- Гипертрофический;
- Гангренозный;
- Хронический в стадии обострения
Диагностика
- Сбор анамнеза. Врач выясняет, как давно появилась боль, какова ее интенсивность, что ее провоцирует (холодное, горячее, накусывание);
- Клинический осмотр. Осмотр полости рта выявляет зубы, пораженные кариесом, определяет его распространение, изменение эмали, дефектов пломб.
- Пальпация и перкуссия (постукивание). Помогает определить причинный зуб, вовлечение окружающих тканей.
- Электроодонтодиагностика (ЭОД). Оценивается реакция пульпы на слабый разряд электрического тока. При показателях 2-6 мкА пульпа жива, 20-40 мкА – воспалена, реакция на 100 мкА и выше свидетельствует о некрозе (отмирании) пульпы. У пожилых пациентов электроодонтометрия менее информативна. Показатели могут выдавать ложные результаты. Для них основное обследование – это рентген и клинический осмотр.
- Термопроба. Проверка реакции на холодный и теплый воздух.
- Компьютерная томография. Позволяет увидеть воспаление, расположение каналов, изменения в периодонте (тканях у верхушки корня).
Симптомы
-
Острая форма
Сильные, приступообразные боли, особенно в ночное время. Носят самопроизвольный характер, возникают без триггеров, не привязаны к действию раздражителей. Боль усиливается по мере перехода от серозного воспаления к гнойному. Часто, пациенты затрудняются указать причинный зуб, так как болевые ощущения распространяются по всей челюсти. -
Хроническая форма
Боль ноющая, слабо выраженная, возникает периодически или вообще отсутствует. В периоды обострения все симптомы соответствуют острому пульпиту. Характер боли при пульпите служит одним из инструментов дифференциальной диагностики. Так, при глубоком кариесе боль уходит сразу,ю как только перестает действовать раздражитель. При воспалении нервно-сосудистого пучка, дискомфорт продолжается еще 10-15 минут.
Методы лечения пульпита
Выбор метода зависит от степени воспаления, возраста пациента, анатомии корней, сроков обращения и общего состояния организма.
Классификация лечения пульпита выделяет два принципиальных подхода: консервативный (биологический) и хирургический (ампутация или экстирпация пульпы).
Биологический способ
В результате обобщения практического опыта, стоматологи обнаружили, что пульпа способна самовосстанавливаться. После того, как инфекция излечивается, пульпа восстанавливает все свои функции: защитную, питательную, пластическую, трофическую. Однако, этот метод возможно применять только при определенных условиях:
- Начальная стадия заболевания (гиперемия);
- Острое очаговое воспаление;
- Случайное обнажение пульпы при препарировании зуба;
- Хронический фиброзный пульпит, если еще не было обострений;
- Неглубокий кариес;
- Молодой (до 25 лет) возраст пациента;
- Здоровые ткани периодонта;
В зависимости от конкретной клинической ситуации, стоматолог может применить прямое и непрямое покрытие пульпы.
Прямое покрытие
Применяется только при неповрежденном нервно-сосудистом пучке, когда доступ к нему открывается в ходе лечения или в результате травмы. Используется редко.
Этот метод предусматривает следующий алгоритм действий:
-
Применение анестезии
Местного обезболивания вполне длне достаточно, но по просьбе пациента лечение может быть проведено под седацией. -
Установка изолирующей повязки, коффедарма
Он защищает зуб от проникновения слюны, крови, бактерий. Поддерживает чистоту и сухость обрабатываемой полости. Защищает дыхательные пути от костной пыли, частиц стоматологического материала. Улучшает обзор для врача. -
Обработка кариозной полости
Стоматологу необходимо убрать все пораженные ткани, иначе возможен рецедив инфекции. -
Дезинфекция сформированного доступа
Применяются растворы хлоргексидина, фурацилина, дексидина. -
Высушивание полости
Влага нарушает сцепление стоматологических материалов, снижает качество лечения. -
Гемостаз вскрытого рога пульпы
Прикладывается губка с гемостатическим агентом: аминокапроновой кислотой, капрофером. -
Наложение препарата
На нервно-сосудистый пучок накладывают препараты на основе оксида кальция (Calasept, Biocalex) или новый препарат, MTA. При воздействии воды, он превращается в гель, который стимулирует регенерацию тканей. Препарат закрывают изолирующей прокладкой из стеклоиономерного цемента. - Временная или постоянная реставрация коронки;
Непрямое покрытие
Метод используют при осложнениях кариеса.Он снижает риск вскрытия полости зуба, сохраняет жизнеспособность пульпы, характеризуется высокой эффективностью в лечении глубокого кариеса и гиперемии нервно-сосудистого пучка.
- Анестезия
- Удаление пораженных тканей и формирования полости
- Антисептическая обработка изотоническим раствором или слабыми антисептиками
- Высушивание полости
- Наложение повязки с гидроксидом кальция
- Наложение изолирующей прокладки из СИЦ
- Временное восстановление коронки
Следующее посещение назначают через полтора-два месяца, но можно оставить лекарство и на полгода. Проводят замену временной пломбы на постоянную. Контроль за состоянием пульпы осуществляют через 3, 6 и 12 месяцев.
Непрямое покрытие стимулирует образование вторичного дентина, укрепляет защитный барьер между полостью и нервно-сосудистым пучком. Этот метод более щадящий и безопасный, он не предусматривает вскрытия пульповой камеры, что снижает риск осложнений: инфекций и травм.
Хирургическое лечение
В случаях, когда консервативное лечение не показано или оно не дало эффекта, прибегают к удалению нервно-сосудистого пучка.
Витальная ампутация
Удаляется только часть пучка, который расположен в пульповой камере. Метод практически перестал применяться, так как подходит только для зубов с несформировавшимися корнями. У взрослых, случаи рецидивов настолько часты, что процедура для них не рекомендуется.
Витальная экстирпация
Способ, который подходит для лечения всех форм пульпита. Нервно-сосудистый пучок извлекается из камеры и корневых каналов.
Этапы лечения
-
1
Обезболивание
-
2
Изоляция зуба
-
3
Препарирование зуба
-
4
Формирование доступа к камере
-
5
Удаление коронковой пульпы
-
6
Раскрытие устьев каналов
-
7
Экстирпация
-
8
Механическая обработка каналов
-
9
Пломбирование каналов
-
10
Восстановление коронки
Девитальная экстирпация
Процедура предусматривает мумификацию пульпы перед удалением. Для этого используют мышьяковистые пасты. Сначала стоматолог препарирует зуб, удаляет пораженные ткани, открывает доступ к камере. Затем устанавливает пасту, которая убивает нерв, а через несколько дней удаляет нервно-сосудистый пучок. Метод используется чрезвычайно редко, только у пациентов с аллергией на анестезию.
Дополнительные методы лечения
-
Лазерная терапия
Используется для обезболивания, снижения отечности, воспалительных процессов. Лазерное излучение активирует регенерацию тканей, улучшает кровообращение. -
Электрофорез
Доставляет лекарственные вещества непосредственно в пульпу, за счет электрических импульсов. Лекарства действуют целенаправленно, их эффект сохраняется длительное время.. Электроволны улучшают обменные процессы, усиливают кровоток. -
Ультразвуковая терапия
Улучшает проницаемость тканей. Усиливает антисептических эффект дезинфицирующих растворов. Сглаживает стенки каналов, усиливает антисептический эффект, ускоряет заживление.
Возможные осложнения при лечении пульпита
Перфорация канала или полости зуба
Нуждается в перелечивании каналов, чтобы закрыть перфорацию.
Неполное заполнение каналов
В пустотах снова развивается инфекция, чаще всего – периодонтит.
Выход пломбировочного материала за верхушку корня
Если длина канала измерена неверно, можно перестараться и тогда гуттаперча или силер будут провоцирующим фактором, вызывающим длительные постпломбировочные боли или периостит (флюс).
Отлом инструмента
Случается, если каналы очень извилистые. Если кончик инструмента не вышел за верхушку корня, может помочь электрофорез. Если вышел – нужна резекция верхушки корня.
Заключение
- Современная стоматология обладает целым арсеналом средств для лечения пульпита. Однако, профилактика кариеса служит лучшим способом избежать воспаления.
- При появлении болей, не стоит откладывать визит к врачу. Быстрый прием позволит сохранить жизнеспособность пульпы, если это возможно или предотвратить осложнения пульпита – периодонтит.
- Пульпит у детей нуждается в лечении даже больше, чем у взрослых. Воспалительный процесс может повредить зачатки постоянных зубов.
- Профилактические визиты к стоматологу помогают вовремя обнаружить и пролечить кариес и предотвратить воспаление нервно-сосудистого пучка.
- Хронический пульпит является постоянным очагом инфекции, который отрицательно сказывается на общем здоровье.
- Профессиональная гигиена значительно снижает риск развития кариеса, а следовательно, пульпита.
Вопрос-ответ
Дентальный микроскоп – это инструмент, который кратно увеличивает видимость зубных структур. Так, устья зубных каналов бывает трудно обнаружить, что снижает результативность лечения. Микроскоп устраняет эту проблему, помогая врачу увидеть все устья, помогает не допустить перфорации, повышает качество пломбирования каналов.
Хотя лечение пульпита за одно посещение кажется удобным в реальной практике оно не всегда безопасно. Иногда, проблему невозможно полностью устранить за один сеанс, пломбирование может «запечатать» инфекцию внутри. Это приведет к скрытому воспалению, образованию кисты или нагноению (абсцессу). Также в сложных анатомических случаях (искривленные каналы, кальцификация) лучше распределить лечение на 2–3 посещения, с промежуточной медикаментозной обработкой.
Исследования показывают, что лазер быстрее снижает послеоперационный болевой синдром по сравнению с традиционными методами, особенно при комбинированном облучении с языковой и щечной стороны зуба. Лазер обеспечивает высокий гомеостаз и стерильность.
Причин несколько. В горизонтальном положении приток крови к голове усиливается, давление на нервные окончания возрастает, это ведет к усилению боли. Другой фактор, это то, что днем мы отвлекается на дела и заботы, иногда просто не замечая дискомфорт. Ночью у нас появляется возможность сосредоточится на себе, поэтому даже небольшая боль привлекает внимание, кажется сильнее.
Источники
- Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение заболеваний пульпы и апикального периодонта. Учебник. Е. Е. Ковецкая, Минск, 2022.
- Современные этиологические, диагностические и лечебные аспекты пульпита. Учебное пособие. Р.Г. Хафизов, Ф.А. Хафизова, Д.А. Азизова, Д.И. Шайхутдинова, Казань, 2015
